Automobile club Tout Public

6 rue Jean Roisin- 59800 LILLE
-- Votre Adhésion 2012 --
Cotisation pour le 1er véhicule 52,00€
1er véhicule - N° d'immatriculation    Date de mise en circulation
Cotisations Supplémentaires par véhicule 40,00€
            N° d'immatriculation         Date de mise en circulation
1er véhicule supplémentaire                   
                N° d'immatriculation         Date de mise en circulation
2eme véhicule supplémentaire                   
Cotisations Supplémentaires Moto 30,00€
            N° d'immatriculation         Date de mise en circulation
1ere Moto supplémentaire                   
                N° d'immatriculation         Date de mise en circulation
2eme Moto supplémentaire                   
Protection Juridique ( Civile et Pénale ) par conducteur supplémentaire 20,00€
  Nom - Prénom - Lien de Parenté
1er Conducteur Supplémentaire     
Nom - Prénom - Lien de Parenté
2eme Conducteur Supplémentaire   
Options
Protection Juridique ( Vie Privée )   27,00€
Abonnement ACTION AUTO MOTO (10 numéros dont 1 double)   24,00€